بیمه سلامت ! پاسخ به ابهامات ؟!



1- بیمه سلامت ، بیمه ای درمانی بود که در دوره اول ریاست جمهوری آقای دکتر روحانی ارائه شد و در دوره دوم هم در حال ادامه یافتن است . معمولا هر دولتی برای خود طرحی ارائه می کند که صرفا مربوط به دوره خودش باشد تا هم باعث رای آوری بیشتر در دوره های بعدی شود و هم اینکه اعلام کند که تمرکز کاری اش در چه حوزه هایی می باشد ! در این دوره نیز یکی از تمرکزهای اصلی دولت بر روی سلامت مردم بود که فی نفسه کار بسیار خوبی است و اگر یکسری مشکلات از ابتدا در این طرح دیده می شد (هر چند به مرور در حال دیده شدن است)  و سطح توقعات یکسری از کادر درمان تا این حد بالا نمی رفت و البته فشار بر روی گروه دیگری از کادر درمان اینقدر افزایش نمی یافت می توانستیم بگوئیم به بهترین نحو ممکن اجرا شده است . اگر مشکلات این طرح حل شود فارغ از اینکه چه دولتی سر کار باشد می توان به آینده این طرح امیدوار بود وگرنه دورنمای خوبی را به شخصه در این زمینه نمی بینم !! با هم در مورد این طرح بیشتر بدانیم و به یکسری سوالات در همین زمینه پاسخ دهیم ؟!

2- یکی از سوالاتی که زیاد پرسیده می شود و البته پاسخ به آن بدیهی است ولی با این حال خیلی افراد درباره آن شک دارند این است که آیا افرادی که برای بیمه سلامت حق بیمه هر چند اندک پرداخت می کنند این بیمه برایشان سابقه می شود و بعد از مدتی می توانند بازنشسته شوند ؟! پاسخ که معلوم است و منفی است زیرا بیمه سلامت صرفا بیمه ای در محدوده خدمات درمانی است و ارتباطی با بازنشستگی ، حوادث ، ازکارافتادگی و دیگر انواع مستمری ها ندارد . با توجه به میزان کم مقادیر پرداختی و البته کمک دولت هم می شد چنین حدسی زد و برای بازنشسته شدن در ساده ترین حالت آن که بیمه روستائیان و عشایر است باید بیشتر از این مبلغ خرج کرد .

3- یکی دیگر از سوالاتی که در این زمینه فراوان پرسیده می شود این است که اگر به علت بیکاری یا هر دلیل دیگری شما نتوانید بیمه تامین اجتماعی یا بیمه دیگر نهادها شوید و در بیمه سلامت ثبت نام کنید و از این بیمه استفاده کنید آیا اگر بعد از مدتی در ارگان یا کارگاهی اشتغال پیدا کنید که شما را بیمه کنند آیا بیمه سلامت تان باطل می شود ؟  پاسخ این است که بیمه سلامت حداقل تا 1 سال بعد از ثبت نام اعتبار دارد و تنها پس از گذشت 1 سال ، وضعیت بیمه شده دوباره مورد بررسی قرار می گیرد . البته هستند کسانیکه بیمه تامین اجتماعی و از نوع بیمه حرف و مشاغل آزاد هستند ومی خواهند سهم درمان بیمه تامین اجتماعی را ندهند (در سال 1396 سهم درمان تامین اجتماعی برای هر نفر معادل 31 هزار تومان در بیمه های حرف و مشاغل آزاد تعیین شده است) و از بیمه سلامت استفاده کنند . دقت کنید که چنین کاری شاید در اوایل شروع بیمه سلامت امکانپذیر بود ولی الان امکانپذیر نیست و در هنگام بررسی شرایط توسط بیمه سلامت ، در صورتی که متقاضی از بیمه ای دیگر استفاده می کند بیمه درمانی سلامت وی حذف شده و به همان بیمه ارجاع داده می شود . این کار برای کاهش هزینه ها در بیمه سلامت و رفع همپوشانی بیمه ای صورت می پذیرد .

4- سوال دیگر در این زمینه این است که اگر اطلاعات ثبت نام به اشتباه وارد شود و یا ثبت نام نیمه کاره باشد چه کاری باید انجام داد ؟ پاسخ صریح و دقیق این است که تا زمانیکه ثبت نام نهایی نشده باشد می توانید به سادگی آن را ویرایش کنید . البته در ابتدا به علت هجوم مراجعه کنندگان ، سیستم بارها از دسترس خارج می شد و یا امکان ویرایش آن از بین رفته بود ولی در حال حاضر این کار به ساده ترین صورت ممکن انجام پذیر است . اما اگر اشتباه کردید و ثبت نام هم نهایی شده باشد حدود 1 ماه صبر کنید و به ویرایش مجدد اطلاعاتتان بپردازید . حالا چه مجوز استفاده از بیمه سلامت را بدست آورده باشید و یا اینکه بدست نیاورده باشید .  اگر امکان ویرایش بعضی موارد به شما داده نشد شاید به این علت باشد که فرد دیگری از اعضای خانواده تان برای دریافت بیمه سلامت از جائی دیگر اقدام کرده باشد و شما نتوانید دیگر اطلاعات وی را ویرایش کنید . در چنین مواقعی حتما سعی کنید از طریق دفاتر دولت الکترونیک نسبت به حل مشکل اقدام نمائید .

5- بیمه ایرانیان را یادتان هست ؟ همان بیمه ای بود که این اواخر توسط سازمان خدمات درمانی برای بیمه شدگان آزاد طراحی شد و یادم هست نفری حدود 80 هزار تومان سالیانه می گرفتند تا خدمات درمانی ارائه دهند . کسانی که در این طرح بیمه شدند بعد از شروع بیمه سلامت باید به سیستم بیمه سلامت وارد می شدند و نهایتا 1 سال بعد از ورود بیمه سلامت ، طرح بیمه ایرانیان پایان یافته تلقی شد .

6- نکته دیگری که در این زمینه باید بدانید این است که بیمه سلامت صرفا یک سیستم خدمات درمانی پایه است . خدمات درمانی پایه موجود در کشور ما فعلا عبارتند از بیمه تامین اجتماعی ، بیمه نیروهای مسلح و بیمه سلامت . آن اوایل که وضعیت بیمه ها و منابع مالی شان بسیار خوب بود اصلا خدمات درمانی وجود نداشت که بیمه های پایه هزینه های آن را جبران نکنند . اما به مرور زمان و خوردن کفگیر به ته دیگ به همراه انواع و اقسام نابسامانی های مدیریتی باعث شد که روز به روز از خدمات بیمه های پایه کاسته شود و بر خدمات پولی بیمه های تکمیلی اضافه شود . نکته در این جاست که در بیمه های پایه با دید اجتماعی به قضیه نگریسته می شود واصل بر درمان بیمه شده است در حالیکه باید این واقعیت را قبول کرد که در بیمه های خدمات درمانی مکمل تجاری اصل بر سودده بودن خدمات است و بنابراین زیاد نمی توانید بر روی این نوع بیمه ها حساب کنید مگر اینکه در ارگان ها و کارخانجات بزرگ فعال بوده و به صورت گروهی  از این بیمه ها استفاده کنید .

7- کسانی که دفترچه بیمه سلامت دارند می توانند از تمامی خدماتی که کارکنان دولت در هنگام مراجعه به مراکز درمانی استفاده می کنند برخوردار شوند . تعرفه ها هم همانی است که توسط شورای عالی بیمه مشخص می شود و برای همه یکسان است . اگر فردی بیمه تامین اجتماعی یا نیروهای مسلح یا کمیته امداد باشد دیگر نمی تواند از خدمات بیمه سلامت استفاده کند . مگر اینکه نامه ای رسمی از ارگان مربوطه بیاورد که حداقل 6 ماه است که عضویت وی در آن صندوق بیمه ای یا کمیته امداد لغو شده است . ضمنا بیمه روستاییان و عشایر هم همانند بیمه های فوق است و کسانی که بیمه شده بیمه روستایی هستند نیز نمی توانند از بیمه سلامت استفاده کنند . نکته دیگر این است که بیمه سلامت کوچکترین ربطی به سامانه یارانه ها ندارد و هر گونه ارتباط بین این دو کذب محض است . همانند بیمه های دیگر یکسری از دارو به خصوص داروهای گران قیمت بیماری های خاص نیاز به تائید کارشناسان دارند که این داروها معمولا از طریق اینترنت تائید می شوند . اگر به هر دلیلی این کار انجام نشد می توان به بخش تائید نسخ ادارات کل بیمه سلامت در استان و یا شهرهای بزرگ مراجعه و مشکل خود را حل نمائید .

8- اگر با مطالعه مطالب وب سایت جواب سوالتان را نیافتید ، بنده به صورت  رایگان  در محیط تلگرام یا اینستاگرام مشاور شما در زمینه تامین اجتماعی ، قانون کار ، مسائل بیمه ای و کارگری خواهم بود.  کافیست با آدرس تلگرام و یا صفحه اینستاگرام بنده  که در زیر آمده است تماس حاصل فرمایید . اگر وب سایت ، صفحه اینستاگرام و  کانال تلگرام  بیمه جو را به دوستانتان معرفی کنید، قطعا مرا ممنون خود خواهید کرد. توجه داشته باشید که به علت سوالات زیادی که در تلگرام شخصی اینجانب پرسیده شده است ، متاسفانه پاسخگویی به شما عزیزان بسیار زمانبر بوده و یا اصلا امکانپذیر نمی باشد . خواهشمند است با توجه به سوالات زیادی که تا به حال پرسیده شده است و اینجانب جواب داده ام و با جستجوی کلمات کلیدی در قسمت جستجوی بالای سایت (سمت چپ بالای سایت) ، جواب سوالتان را خودتان پیدا کنید . باز هم از شما پوزش می خواهم اگر نتوانم جوابگو باشم .