پاسخ به سوالات ازکارافتادگی در کمیسیون پزشکی !



1-پاسخ به سوالات از کارافتادگی همواره بسیار سخت است . نظریه مشورتی اعضای پزشک کمیسیون پزشکی مبتنی بر کتابچه ای است که تمامی بیماری ها و حوادث در آن درصد بندی شده است و پزشک با مطابقت دادن وضیعت بیمار با یکی از کدها درصد مربوطه را به بیمار اختصاص می دهد . مطابقت دادن وضعیت بیمار با کتاب ، هم به صورت بالینی و هم به صورت استنباطی انجام می شود . یعنی وضعیت بیمار در زمان مراجعه به کمیسیون پزشکی سنجیده می شود و البته پرونده بیمارستانی  وی و سیر بیماری طی شده نیز مورد بررسی قرار می گیرد . Stable بودن وضعیت بیمار نیز فاکتور مهمی است وگرنه تا زمانیکه وضعیت بیمار ثابت شود به وی طول درمان داده می شود . در این مقاله به سوالاتی که در زمینه ازکارافتادگی پرسیده شده است جواب می دهیم . با ما همراه باشید .

2- برای اینکه کسی بتواند درخواست ازکارافتادگی دهد داشتن بیماری لاعلاج یکی از شروط است و شرط مهم تر این است که کارائی قبلی را نداشته باشد به گونه اینکه توانایی بدست آوردن درآمدش به کمتر از 1/3 ممکن برسد . این شرطی است که معمولا با توجه به وضعیت بیماری سنجیده می شود و اصطلاحا گفته می شود شخص باید 66 درصد ازکارافتادگی داشته باشد ، یعنی 2/3 توانائی کار که منتهی به کسب درآمد می شود را از دست بدهد . البته این تعریف کمی تخیلی است مخصوصا در ایران ! چون ما خیلی شغل ها داریم که با کمترین کار کردن به بیشترین درآمد می رسند و برعکس کسانی هستند که صبح تا شب کار می کنند و کمترین دستاوردی از تظر مالی ندارند .

3- طبق قانون قبل از اینکه فرد درخواست ازکارافتادگی دهد باید اقدامات درمانی خود را کامل کند وگرنه از طرف کمیسیون رای طول درمان می گیرد و باید مدتها دوندگی داشته باشد تا بتواند دوباره مجوز شرکت در جلسات کمیسیون پزشکی را بگیرد . از جمله اقدامات درمانی می توان به مصرف دارو ، بستری در بیمارستان ، تحت نظر پزشک بودن به صورت مرتب ، اعمال جراحی ، استفاده از اروتز و پروتز های مختلف و ... اشاره کرد . به عنوان مثال اگر پروتز خاصی برای بیمار مورد استفاده قرار گیرد باید زمان مربوطه آن طی شود تا تاثیر خود را نشان دهد و قبل از اینکه زمان مزبور طی شود نباید به کمیسیون پزشکی مراجعه گردد .

4- دقت کنید که معرفی بیمار به کمیسیون پزشکی باید توسط متخصص مربوطه انجام گردد و هر بیماری صرفا باید توسط یک پزشک متخصص مشخص گردد . مثلا مشکل جراحی اعصاب نباید توسط پزشک اعصاب و روان مشخص گردد و باید توسط متخصص جراحی اعصاب یا نهایتا داخلی اعصاب مشخص گردد . اگر بیماری توسط پزشک غیر مرتبط گواهی شود کمیسیون پزشکی از بررسی بیماری فوق خودداری خواهد کرد . علت این موضوع این است که مشخص باشد که درمان بیماری مربوطه توسط پزشک متخصص مرتبط با دقت انجام پذیرفته باشد و خاتمه درمان توسط پزشکی مرتبط با همان رشته اعلام گردد .

5- در معرفینامه ای که توسط پزشک معالج برای شعبه تامین اجتماعی و کمیسیون پزشکی مربوطه نوشته می شود باید از لفظ ازکارافتاده کلی استفاده گردد . همچنین باید لاعلاج بودن بیماری ، اقدامات درمانی انجام شده ، اتمام دوره درمان و البته تاریخی که گواهی ارائه شده است ذکر گردد .

6- تاریخ شدت بیماری مهمترین نکته ای است که باید توسط پزشک معالج مشخص گردد . البته ذکر این موضوع توسط پزشک معالج لزوما به معنای تائید کمیسیون پزشکی نیست و قطعا یکی از مهمترین مواردی است که باید توسط کمیسیون پزشکی تعیین گردد . به عنوان مثال یک فرد ممکن است سالها به بیماری دیابت مبتلا باشد ولی بیماری اش به حدی شدت نگرفته باشد که توانائی کار کردن را از دست داده باشد . بنابراین وقتی زمان ازکارافتادگی برای وی تعیین می گردد و این زمان مبنائی برای پرداخت یا عدم پرداخت مستمری ازکارافتادگی به وی می شود باید بیماری شدت گرفته باشد . تاریخ شدت بیماری مهمترین فاکتور تعیین کننده وضعیت بیمه شده بعد از تشخیص ازکارافتادگی بیمه شده است که توسط کمیسیون پزشکی تعیین می شود و عامل اصلی شکایت به دیوان عدالت اداری از کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی است .

7- پزشک معالج باید به جای ذکر نشانه های بیماری ، تشخیص نهایی خود را مرقوم کند و این تشخیص نهایی است که به عنوان راهنمائی برای پزشکان کمیسیون پزشکی عمل می کند . چون ارائه نظریه در کمیسیون پزشکی عمدتا مبتنی بر مدارک کلینیکی و پاراکیلینیکی است ، پزشک معالج باید حتما مستندات کلینیکی و پارکیلینیکی که بر آن اساس  بیماری را تشخیص داده است ذکر کند و از بیمه شده هم بخواهد که مدارک را تحویل کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی دهد تا این کمیسیون مجبور نگردد خود درخواست مدارک بستری و یا انجام آزمایشات و تست های مختلف را بکند . در مورد بعضی از بیماری ها مدارک قدیمی بیماری مورد نیاز کمیسیون است و برای بعضی بیماری ها مانند بیماری های قلبی آزمایشات جدید مانند اکو و یا نوار قلب و ... مورد استفاده قرار می گیرد .

8- پزشک باید هنگامی که میزان ازکارافتادگی را ذکر می کند درصد آن را هم تعیین کند . بعضا مشاهده می شود که اکثرا ذکر می کنند بیمار ازکارافتاده کامل یا صد در صد است و معمولا کمیسیون پزشکی نیز همین نظریه را مبنای بررسی پرونده قرارا می دهد . ولی واقعیت این است که ازکارافتادگی کامل به معنای از کارافتادگی 66 درصد است و در مورد بیماری ها ذکر این نکته بسیار خوب است . اگر حادثه برای بیمه شده اتفاق افتاده باشد ، پزشک می تواند بین 10 تا 32 و از 33 تا 65 درصد هم درصد ازکارافتادگی را تعیین کند .

9- نکته دیگر که بسیار مهم است این است که شما اگر بیماری مشخصی داشته باشید و در فرمهایی که توسط شعب سازمان تامین اجتماعی در اختیار شما قرار داده می شود ، بیماری فوق توسط پزشک معالج ذکر نگردد دیگر این بیماری به هیچ وجه در کمیسیون پزشکی مورد بررسی قرار نخواهد گرفت . این نکته ای است که باعث درگیری های زیاد و بعضا ناراحتی های فراوان بیمه شدگان می شود ولی ناشی از کم دقتی خود آنهاست و بیماری تا زمان معرفی مجدد بیمه شده از طریق شعبه بدون بررسی باقی خواهد ماند .

10-  بنده به صورت  رایگان  از طریق فرم مشاوره رایگان پاسخگوی شما در زمینه تامین اجتماعی ، قانون کار ، دیه ، مسائل بیمه ای ، کارگری و متفرقه خواهم بود.  کافیست گزینه های فرم مشاوره را تکمیل نموده و منتظر ارسال پاسخ به ایمیل تان باشید . یک نسخه از پاسخ با نام واقعی یا مستعار شما (می توانید از نام مستعار استفاده کنید) در وب سایت منتشر می گردد . می توانید یک یا چند روز بعد از ارسال درخواست مشاوره ایمیل تان را بررسی نموده و یا صفحه اول سایت را ببینید . سوالات به ترتیب پاسخ داده می شوند بنابراین نیاز به ارسال مجدد درخواست تان نیست . مشاهده صفحه اول سایت علاوه بر اینکه پاسخ شما را در بر دارد به شما اطلاعات مفید و مرتبطی خواهد داد .