پاسخ به سوالات ازکارافتادگی در کمیسیون پزشکی !



1-پاسخ به سوالات از کارافتادگی همواره بسیار سخت است . نظریه مشورتی اعضای پزشک کمیسیون پزشکی مبتنی بر کتابچه ای است که تمامی بیماری ها و حوادث در آن درصد بندی شده است و پزشک با مطابقت دادن وضیعت بیمار با یکی از کدها درصد مربوطه را به بیمار اختصاص می دهد . مطابقت دادن وضعیت بیمار با کتاب ، هم به صورت بالینی و هم به صورت استنباطی انجام می شود . یعنی وضعیت بیمار در زمان مراجعه به کمیسیون پزشکی سنجیده می شود و البته پرونده بیمارستانی  وی و سیر بیماری طی شده نیز مورد بررسی قرار می گیرد . Stable بودن وضعیت بیمار نیز فاکتور مهمی است وگرنه تا زمانیکه وضعیت بیمار ثابت شود به وی طول درمان داده می شود . در این مقاله به سوالاتی که در زمینه ازکارافتادگی پرسیده شده است جواب می دهیم . با ما همراه باشید .

2- برای اینکه کسی بتواند درخواست ازکارافتادگی دهد داشتن بیماری لاعلاج یکی از شروط است و شرط مهم تر این است که کارائی قبلی را نداشته باشد به گونه اینکه توانایی بدست آوردن درآمدش به کمتر از 1/3 ممکن برسد . این شرطی است که معمولا با توجه به وضعیت بیماری سنجیده می شود و اصطلاحا گفته می شود شخص باید 66 درصد ازکارافتادگی داشته باشد ، یعنی 2/3 توانائی کار که منتهی به کسب درآمد می شود را از دست بدهد . البته این تعریف کمی تخیلی است مخصوصا در ایران ! چون ما خیلی شغل ها داریم که با کمترین کار کردن به بیشترین درآمد می رسند و برعکس کسانی هستند که صبح تا شب کار می کنند و کمترین دستاوردی از تظر مالی ندارند .

3- طبق قانون قبل از اینکه فرد درخواست ازکارافتادگی دهد باید اقدامات درمانی خود را کامل کند وگرنه از طرف کمیسیون رای طول درمان می گیرد و باید مدتها دوندگی داشته باشد تا بتواند دوباره مجوز شرکت در جلسات کمیسیون پزشکی را بگیرد . از جمله اقدامات درمانی می توان به مصرف دارو ، بستری در بیمارستان ، تحت نظر پزشک بودن به صورت مرتب ، اعمال جراحی ، استفاده از اروتز و پروتز های مختلف و ... اشاره کرد . به عنوان مثال اگر پروتز خاصی برای بیمار مورد استفاده قرار گیرد باید زمان مربوطه آن طی شود تا تاثیر خود را نشان دهد و قبل از اینکه زمان مزبور طی شود نباید به کمیسیون پزشکی مراجعه گردد .

4- دقت کنید که معرفی بیمار به کمیسیون پزشکی باید توسط متخصص مربوطه انجام گردد و هر بیماری صرفا باید توسط یک پزشک متخصص مشخص گردد . مثلا مشکل جراحی اعصاب نباید توسط پزشک اعصاب و روان مشخص گردد و باید توسط متخصص جراحی اعصاب یا نهایتا داخلی اعصاب مشخص گردد . اگر بیماری توسط پزشک غیر مرتبط گواهی شود کمیسیون پزشکی از بررسی بیماری فوق خودداری خواهد کرد . علت این موضوع این است که مشخص باشد که درمان بیماری مربوطه توسط پزشک متخصص مرتبط با دقت انجام پذیرفته باشد و خاتمه درمان توسط پزشکی مرتبط با همان رشته اعلام گردد .

5- در معرفینامه ای که توسط پزشک معالج برای شعبه تامین اجتماعی و کمیسیون پزشکی مربوطه نوشته می شود باید از لفظ ازکارافتاده کلی استفاده گردد . همچنین باید لاعلاج بودن بیماری ، اقدامات درمانی انجام شده ، اتمام دوره درمان و البته تاریخی که گواهی ارائه شده است ذکر گردد .

6- تاریخ شدت بیماری مهمترین نکته ای است که باید توسط پزشک معالج مشخص گردد . البته ذکر این موضوع توسط پزشک معالج لزوما به معنای تائید کمیسیون پزشکی نیست و قطعا یکی از مهمترین مواردی است که باید توسط کمیسیون پزشکی تعیین گردد . به عنوان مثال یک فرد ممکن است سالها به بیماری دیابت مبتلا باشد ولی بیماری اش به حدی شدت نگرفته باشد که توانائی کار کردن را از دست داده باشد . بنابراین وقتی زمان ازکارافتادگی برای وی تعیین می گردد و این زمان مبنائی برای پرداخت یا عدم پرداخت مستمری ازکارافتادگی به وی می شود باید بیماری شدت گرفته باشد . تاریخ شدت بیماری مهمترین فاکتور تعیین کننده وضعیت بیمه شده بعد از تشخیص ازکارافتادگی بیمه شده است که توسط کمیسیون پزشکی تعیین می شود و عامل اصلی شکایت به دیوان عدالت اداری از کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی است .

7- پزشک معالج باید به جای ذکر نشانه های بیماری ، تشخیص نهایی خود را مرقوم کند و این تشخیص نهایی است که به عنوان راهنمائی برای پزشکان کمیسیون پزشکی عمل می کند . چون ارائه نظریه در کمیسیون پزشکی عمدتا مبتنی بر مدارک کلینیکی و پاراکیلینیکی است ، پزشک معالج باید حتما مستندات کلینیکی و پارکیلینیکی که بر آن اساس  بیماری را تشخیص داده است ذکر کند و از بیمه شده هم بخواهد که مدارک را تحویل کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی دهد تا این کمیسیون مجبور نگردد خود درخواست مدارک بستری و یا انجام آزمایشات و تست های مختلف را بکند . در مورد بعضی از بیماری ها مدارک قدیمی بیماری مورد نیاز کمیسیون است و برای بعضی بیماری ها مانند بیماری های قلبی آزمایشات جدید مانند اکو و یا نوار قلب و ... مورد استفاده قرار می گیرد .

8- پزشک باید هنگامی که میزان ازکارافتادگی را ذکر می کند درصد آن را هم تعیین کند . بعضا مشاهده می شود که اکثرا ذکر می کنند بیمار ازکارافتاده کامل یا صد در صد است و معمولا کمیسیون پزشکی نیز همین نظریه را مبنای بررسی پرونده قرارا می دهد . ولی واقعیت این است که ازکارافتادگی کامل به معنای از کارافتادگی 66 درصد است و در مورد بیماری ها ذکر این نکته بسیار خوب است . اگر حادثه برای بیمه شده اتفاق افتاده باشد ، پزشک می تواند بین 10 تا 32 و از 33 تا 65 درصد هم درصد ازکارافتادگی را تعیین کند .

9- نکته دیگر که بسیار مهم است این است که شما اگر بیماری مشخصی داشته باشید و در فرمهایی که توسط شعب سازمان تامین اجتماعی در اختیار شما قرار داده می شود ، بیماری فوق توسط پزشک معالج ذکر نگردد دیگر این بیماری به هیچ وجه در کمیسیون پزشکی مورد بررسی قرار نخواهد گرفت . این نکته ای است که باعث درگیری های زیاد و بعضا ناراحتی های فراوان بیمه شدگان می شود ولی ناشی از کم دقتی خود آنهاست و بیماری تا زمان معرفی مجدد بیمه شده از طریق شعبه بدون بررسی باقی خواهد ماند .

10-  بنده به صورت  رایگان  در محیط تلگرام یا اینستاگرام مشاور شما در زمینه تامین اجتماعی و قانون کار و مسائل بیمه ای و کارگری خواهم بود . کافیست با آدرس تلگرام و یا صفحه اینستاگرام بنده  که در زیر آمده است تماس حاصل فرمایید . اگر وب سایت ، صفحه اینستاگرام و  کانال تلگرام  بیمه جو را به دوستانتان معرفی کنید، قطعا مرا ممنون خود خواهید کرد. همچنین اگر کانال تلگرامی وجود دارد که بتوانم اطلاعاتم را در آن به اشتراک بگذارم خوشحال می شوم آن را به من معرفی کنید.